Factores de riesgo asociados con la morbilidad y mortalidad materna

Introducción

• Relación entre factores de riesgo y desenlaces negativos en salud materna.
• Diferencia entre factores predisponentes, precipitantes y evitables.
• Importancia de la detección temprana.

La morbilidad y mortalidad materna son eventos multifactoriales donde intervienen tanto causas clínicas inmediatas como una serie de factores de riesgo que pueden predisponer, precipitar o agravar las complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio. Reconocer estos factores es esencial para establecer intervenciones preventivas, personalizar la atención prenatal y mejorar los desenlaces en salud materna.

En este contexto, es importante diferenciar entre distintos tipos de factores de riesgo. Los factores predisponentes son aquellas condiciones que incrementan la probabilidad de complicaciones, aunque por sí solas no las desencadenan necesariamente. Incluyen, por ejemplo, la edad materna extrema, enfermedades crónicas o antecedentes obstétricos desfavorables. Por otro lado, los factores precipitantes son aquellos que, en presencia de una situación clínica crítica, actúan como desencadenantes inmediatos de la complicación, como una hemorragia súbita, una crisis hipertensiva o una infección grave. Finalmente, existen factores potencialmente evitables, relacionados principalmente con fallas en el sistema de salud, como la demora en la atención, la falta de personal capacitado o la ausencia de insumos esenciales.

La detección temprana de estos factores representa una herramienta clave en la prevención de eventos graves y muertes evitables. Mediante la evaluación integral durante el control prenatal, es posible identificar señales de alerta que orienten el seguimiento diferenciado, el diseño de planes de parto adecuados y la activación de rutas de referencia oportuna. Además, este enfoque permite abordar no solo las causas clínicas, sino también los determinantes sociales que influyen en el acceso y la calidad de la atención.

En resumen, conocer y clasificar los factores de riesgo asociados a la salud materna permite al personal de salud anticiparse a las complicaciones, actuar preventivamente y brindar una atención centrada en la seguridad y los derechos de las mujeres y personas gestantes.

Factores biológicos

• Edad materna extrema: <18 años o >35 años.
• Paridad alta (más de 5 partos) o muy baja (primigestas).
• Intervalos intergenésicos cortos.
• Enfermedades preexistentes: hipertensión, diabetes, obesidad, enfermedades cardíacas o renales.
• Infecciones crónicas: VIH, tuberculosis, sífilis.

Los factores biológicos son determinantes clave en la aparición de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, y por tanto están estrechamente asociados a la morbilidad y mortalidad materna. Estos factores no siempre son modificables, pero su identificación temprana permite un abordaje clínico oportuno y una planificación más cuidadosa del seguimiento prenatal.

Uno de los más relevantes es la edad materna extrema, tanto en mujeres adolescentes menores de 18 años como en mujeres mayores de 35 años. En el primer caso, el cuerpo puede no estar completamente desarrollado para el embarazo, lo que aumenta el riesgo de parto prematuro, preeclampsia y complicaciones en el trabajo de parto. En las mujeres mayores, los riesgos se relacionan con una mayor incidencia de enfermedades crónicas y un incremento en las tasas de cesáreas, hemorragias y anormalidades placentarias.

La paridad también influye significativamente. Las primigestas pueden enfrentar complicaciones debido a la inexperiencia biológica y psicosocial en el embarazo, mientras que una paridad alta (cinco o más partos) se asocia a mayor riesgo de hemorragias postparto, ruptura uterina y anemia crónica. Otro factor importante es el intervalo intergenésico corto, es decir, cuando los embarazos ocurren con menos de 18 meses de separación. Esto limita el tiempo de recuperación del cuerpo materno, aumenta el riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer, y puede comprometer la salud materna a largo plazo.

Las enfermedades crónicas preexistentes constituyen otro grupo de factores biológicos de alto impacto. Patologías como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad, las enfermedades cardíacas o renales, si no están adecuadamente controladas, pueden descompensarse durante el embarazo y derivar en complicaciones graves como preeclampsia, insuficiencia renal aguda o eventos cardiovasculares. En muchos casos, estas condiciones requieren un enfoque multidisciplinario y atención especializada durante toda la gestación.

Asimismo, las infecciones crónicas como el VIH, la tuberculosis o la sífilis representan factores de riesgo importantes, no solo por su impacto directo sobre la salud de la persona gestante, sino también por el riesgo de transmisión vertical al recién nacido. Su detección temprana y el acceso a tratamiento son fundamentales para prevenir complicaciones maternas, reducir la mortalidad neonatal y garantizar un seguimiento adecuado durante el embarazo y el puerperio.

En conjunto, estos factores biológicos deben ser evaluados de manera sistemática desde la primera consulta prenatal, y abordados con planes de atención diferenciados y centrados en las necesidades de cada mujer, reconociendo que su impacto puede amplificarse cuando se combinan con condiciones sociales adversas.

Factores obstétricos

• Antecedentes de complicaciones obstétricas previas.
• Embarazos múltiples.
• Parto prolongado u obstruido.
• Aborto inseguro.
• Cesáreas previas o cirugía uterina.

Los factores obstétricos se refieren a condiciones específicas del embarazo actual o antecedentes gineco-obstétricos que aumentan significativamente el riesgo de complicaciones durante la gestación, el parto o el puerperio. Estos factores deben identificarse desde las primeras consultas prenatales, ya que permiten prever escenarios de riesgo y organizar la atención con un enfoque preventivo y resolutivo.

Un antecedente importante es la historia de complicaciones obstétricas previas, como preeclampsia, hemorragia postparto, parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino o muerte fetal. La presencia de estos antecedentes incrementa la probabilidad de recurrencia en embarazos posteriores y exige un seguimiento más estrecho y multidisciplinario. Las mujeres con este perfil deben ser consideradas de riesgo moderado o alto desde el inicio.

Los embarazos múltiples —gemelares o de más fetos— también representan un desafío clínico importante. Estos embarazos están asociados con mayor riesgo de parto prematuro, anemia materna, preeclampsia, malformaciones fetales y complicaciones en el trabajo de parto. Además, suelen requerir un mayor número de consultas prenatales, ultrasonidos especializados y, con frecuencia, hospitalización anticipada o cesárea programada.

El parto prolongado u obstruido constituye una emergencia obstétrica que puede comprometer la vida de la madre y del recién nacido. Esta condición, que suele presentarse por desproporción pélvico-fetal, mala posición fetal o debilidad de las contracciones uterinas, puede derivar en ruptura uterina, hemorragias graves, infecciones y fístulas obstétricas. Su prevención depende tanto de una vigilancia intraparto adecuada como de la capacidad de respuesta de los servicios obstétricos.

Otro factor de alto impacto es el aborto inseguro, especialmente en contextos donde el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva es limitado o está restringido por barreras legales o sociales. Los abortos practicados en condiciones de riesgo se asocian con hemorragias, infecciones graves, lesiones uterinas y, en muchos casos, muerte materna. La prevención pasa por garantizar acceso a métodos anticonceptivos eficaces, educación sexual integral y atención médica sin estigmas.

Finalmente, los antecedentes de cesáreas previas o cirugías uterinas (como miomectomías) deben ser evaluados con cuidado, ya que incrementan el riesgo de complicaciones como placenta previa, placenta acreta, ruptura uterina o adherencias intraabdominales. En estos casos, la planificación del parto debe incluir una valoración individualizada de la vía de nacimiento más segura, así como la preparación para una atención quirúrgica especializada en caso necesario.

El conocimiento y la vigilancia de estos factores obstétricos son fundamentales para una atención obstétrica segura, centrada en la prevención de riesgos y el respeto a la autonomía reproductiva de las mujeres.

Factores sociales y estructurales

• Nivel socioeconómico bajo.
• Bajo nivel educativo.
• Falta de seguro médico o acceso a servicios de salud.
• Zonas rurales o marginadas con barreras geográficas.
• Discriminación por género, etnia o condición migratoria.

La salud materna no puede comprenderse plenamente sin considerar los determinantes sociales y estructurales que influyen directamente en el acceso, oportunidad y calidad de la atención que reciben las mujeres y personas gestantes. Estos factores, que con frecuencia escapan del control individual, son responsables de una gran proporción de las inequidades en los desenlaces obstétricos y están estrechamente relacionados con la morbilidad y mortalidad materna.

El nivel socioeconómico bajo es uno de los principales condicionantes. Las mujeres en situación de pobreza enfrentan múltiples barreras para acceder a servicios de salud adecuados: no pueden pagar transporte, medicamentos o estudios, y con frecuencia priorizan otras necesidades básicas sobre el cuidado de su salud. Esta situación se agrava cuando se intersecta con otras formas de exclusión, como el desempleo, la inseguridad alimentaria o la falta de vivienda digna.

De forma paralela, un bajo nivel educativo limita la capacidad de las personas para comprender la información sobre salud sexual y reproductiva, identificar signos de alarma durante el embarazo, y tomar decisiones informadas sobre su atención. La educación tiene un efecto protector probado en salud materna, ya que facilita la autonomía, el empoderamiento y la vinculación efectiva con los servicios sanitarios.

La falta de cobertura médica o la ausencia de acceso efectivo a servicios de salud también constituyen barreras estructurales graves. Aunque en muchos países existen sistemas de salud pública, la calidad y disponibilidad de los servicios varía enormemente según la región, y muchas mujeres no logran recibir atención oportuna, continua ni resolutiva. Esta brecha se profundiza en contextos de sistemas fragmentados, escasez de personal o desabasto de insumos esenciales.

Asimismo, vivir en zonas rurales, indígenas o marginadas impone retos adicionales. Las largas distancias a los centros de salud, la ausencia de transporte adecuado, la mala infraestructura vial y las dificultades de comunicación pueden impedir que las mujeres reciban atención prenatal o de urgencia en el momento crítico. Estas condiciones se relacionan directamente con los modelos de las “tres demoras” que explican muchas muertes maternas prevenibles.

Finalmente, la discriminación por razones de género, etnia, idioma o condición migratoria constituye un obstáculo silencioso pero profundo. Muchas mujeres enfrentan actitudes de juicio, estigmatización o maltrato por parte del personal de salud, lo que desincentiva su asistencia a controles prenatales o a servicios de planificación familiar. Las poblaciones indígenas, migrantes o afrodescendientes suelen experimentar barreras lingüísticas, culturales o legales que afectan directamente su derecho a una atención digna y respetuosa.

Estos factores estructurales no son “condiciones externas”, sino realidades sociales que el sistema de salud debe reconocer, abordar y transformar a través de políticas públicas inclusivas, estrategias interculturales y una perspectiva de equidad y derechos humanos.

Factores culturales y psicosociales

• Creencias sobre el embarazo y parto que retrasan la atención médica.
• Violencia de género o intrafamiliar durante el embarazo.
• Salud mental: depresión, ansiedad, estrés postraumático.

Los factores culturales y psicosociales tienen un impacto significativo en la salud materna, aunque a menudo son subestimados en los modelos clínicos tradicionales. Estos elementos influyen en la manera en que las mujeres viven su embarazo, acceden a los servicios de salud y enfrentan las decisiones relacionadas con su cuerpo, su salud y su bienestar emocional. Comprenderlos desde una perspectiva integral y respetuosa es clave para reducir la morbilidad y mortalidad materna.

Uno de los aspectos más importantes es el papel que juegan las creencias culturales sobre el embarazo y el parto. En muchas comunidades, especialmente en zonas rurales o indígenas, existen normas tradicionales sobre cuándo y cómo se debe buscar atención médica, quién debe asistir el parto, o qué prácticas se consideran apropiadas durante la gestación. Algunas creencias pueden retrasar la búsqueda de atención profesional ante signos de alarma, fomentar el parto en casa sin condiciones adecuadas, o limitar la participación activa de la mujer en la toma de decisiones sobre su salud. Lejos de patologizar estas creencias, es fundamental que el personal de salud las comprenda y establezca puentes interculturales de confianza que permitan ofrecer atención respetuosa sin dejar de garantizar la seguridad materna.

Otro factor crítico es la violencia de género o intrafamiliar durante el embarazo, una situación que puede permanecer oculta si no se indaga activamente durante el control prenatal. Las mujeres que viven violencia física, sexual o psicológica tienen más probabilidades de presentar complicaciones como parto prematuro, aborto espontáneo, bajo peso al nacer o depresión postparto. La violencia también afecta el acceso oportuno a los servicios, ya que muchas mujeres son aisladas, controladas o coaccionadas por sus agresores. Incluir la detección sistemática de violencia obstétrica o doméstica en la atención prenatal y brindar rutas seguras de apoyo son acciones fundamentales para la prevención de desenlaces graves.

En cuanto a la salud mental, cada vez hay más evidencia sobre el impacto de condiciones como la depresión perinatal, la ansiedad generalizada y el estrés postraumático en la salud materna. Estas condiciones, cuando no se detectan ni se abordan adecuadamente, pueden deteriorar la salud física de la mujer, interferir en el vínculo con el bebé, aumentar el riesgo de suicidio (una causa creciente de muerte materna) y afectar la adherencia a los cuidados prenatales y posnatales. La salud mental debe ser integrada de forma sistemática en la atención primaria, como parte del enfoque biopsicosocial del embarazo.

En conjunto, los factores culturales y psicosociales no deben ser considerados como obstáculos, sino como realidades que requieren sensibilidad, capacitación del personal y estrategias de atención más humanas, accesibles y culturalmente competentes. Incorporarlos en la evaluación de riesgos permite una atención más integral, equitativa y efectiva para todas las mujeres, sin importar su origen, cultura o contexto social.

Factores del sistema de salud

• Calidad deficiente de atención prenatal, parto y puerperio.
• Falta de personal capacitado.
• Escasez de insumos y equipos médicos.
• Inadecuado sistema de referencia y contrarreferencia.

La calidad de la atención que ofrece el sistema de salud es un determinante crítico en los desenlaces maternos. Aun cuando existan políticas públicas y programas enfocados en la reducción de la mortalidad materna, si el sistema no es capaz de garantizar servicios accesibles, seguros y oportunos, las complicaciones del embarazo, parto o puerperio pueden agravarse hasta derivar en desenlaces fatales. Por ello, los factores relacionados con el sistema de salud deben ser abordados con la misma seriedad que los factores clínicos o sociales.

Uno de los principales problemas es la calidad deficiente de la atención prenatal, durante el parto y en el puerperio. En muchos contextos, la atención es fragmentada, limitada al cumplimiento de procedimientos burocráticos, sin un enfoque centrado en la persona. La falta de protocolos actualizados, la ausencia de vigilancia sistemática del embarazo de alto riesgo o la escasa humanización del parto pueden hacer que signos de alarma pasen desapercibidos o que las mujeres no regresen a las siguientes consultas por desconfianza o maltrato.

A ello se suma la falta de personal capacitado, tanto en el primer nivel de atención como en hospitales comunitarios. La escasez de médicos, enfermeras y parteras con formación específica en salud materna compromete la calidad de la atención, especialmente en zonas rurales o marginadas. Además, la rotación frecuente de personal y la falta de capacitación continua debilitan las capacidades institucionales para responder a situaciones de urgencia o para ofrecer atención respetuosa y con enfoque de derechos.

Otro obstáculo frecuente es la escasez de insumos, medicamentos y equipo médico, lo que puede retrasar tratamientos esenciales o impedir la realización de procedimientos que podrían salvar vidas. La ausencia de sangre segura para transfusiones, de oxitocina para controlar hemorragias postparto, o de antibióticos para infecciones puerperales son ejemplos de deficiencias que aumentan el riesgo de muerte materna, incluso cuando la atención clínica es técnicamente adecuada.

Finalmente, el sistema de referencia y contrarreferencia suele ser ineficiente o inexistente. Cuando una mujer con signos de alarma no puede ser trasladada de manera rápida y segura a un nivel de mayor resolución, se pierden minutos y horas críticas. La falta de ambulancias, las barreras administrativas o la descoordinación entre unidades de salud generan demoras evitables que aumentan la probabilidad de desenlaces graves. Asimismo, si no existe una contrarreferencia adecuada, se pierde el seguimiento posterior, afectando el cuidado integral de la paciente.

Estos fallos estructurales no solo comprometen la vida de las mujeres, sino que también reflejan una deuda institucional con el derecho a la salud y a la atención segura. Por eso, fortalecer los sistemas de salud desde una perspectiva de calidad, equidad y derechos humanos es imprescindible para prevenir la morbilidad y mortalidad materna.

Modelo de las tres demoras

• Demora en decidir buscar atención médica.
• Demora en llegar a un centro de salud.
• Demora en recibir atención oportuna y adecuada.

El modelo de las tres demoras, propuesto por Thaddeus y Maine en 1994, es una herramienta analítica ampliamente utilizada para comprender los factores que contribuyen a la mortalidad materna desde una perspectiva sistémica y multidimensional. Este enfoque permite identificar no solo las causas clínicas inmediatas, sino también las barreras sociales, culturales y estructurales que impiden a las mujeres recibir atención médica adecuada en el momento en que más la necesitan. Este modelo sigue siendo clave para diseñar intervenciones efectivas y contextualizadas.

La primera demora se refiere al tiempo que transcurre en decidir buscar atención médica ante un problema obstétrico. Esta decisión puede verse influida por múltiples factores, incluyendo el desconocimiento de los signos de alarma, la normalización del dolor o malestar durante el embarazo, las creencias culturales, la falta de autonomía de la mujer para tomar decisiones sobre su salud y el temor a ser maltratada en los servicios de salud. Además, la violencia de género o el control ejercido por la pareja o familia también pueden retrasar la búsqueda de ayuda. Esta demora es especialmente peligrosa cuando se trata de complicaciones de evolución rápida, como hemorragias o convulsiones.

La segunda demora ocurre en el traslado hacia el establecimiento de salud. Esta etapa está condicionada por factores como la lejanía geográfica, la ausencia de transporte disponible o asequible, el mal estado de las vías de comunicación, y la inseguridad en el trayecto. Las mujeres que viven en comunidades rurales o marginadas suelen enfrentarse a mayores tiempos de traslado, lo cual incrementa el riesgo de que lleguen al centro de salud en condiciones críticas o demasiado tarde para recibir intervenciones efectivas. Esta demora también puede estar mediada por la falta de sistemas comunitarios de alerta o acompañamiento.

La tercera demora tiene lugar una vez que la mujer ya ha llegado a un centro de salud, y se refiere a la espera para recibir atención oportuna y de calidad. Las causas incluyen la falta de personal disponible, tiempos de espera prolongados, negligencia, desorganización institucional, escasez de insumos y medicamentos, ausencia de protocolos, y atención no centrada en la urgencia clínica. En algunos casos, la demora también se relaciona con la discriminación o el maltrato institucional, que pueden impedir que la mujer reciba la atención que necesita con la prontitud debida. Esta etapa refleja directamente las deficiencias del sistema de salud.

Comprender el modelo de las tres demoras es esencial para orientar estrategias efectivas de prevención de la mortalidad materna, ya que permite intervenir en los distintos niveles donde se generan barreras: desde la educación y el empoderamiento comunitario, hasta el fortalecimiento de la infraestructura y la calidad de los servicios. Cada demora representa una oportunidad de mejora, y su abordaje conjunto constituye un paso fundamental hacia sistemas de salud más justos, eficientes y humanos.

Evaluación de riesgo obstétrico

• Herramientas para estratificar riesgo en el control prenatal.
• Clasificación de embarazos de alto riesgo.
• Seguimiento intensivo e intervenciones diferenciadas.

La evaluación del riesgo obstétrico es una práctica fundamental dentro del control prenatal, ya que permite anticipar complicaciones potenciales durante el embarazo, el parto o el puerperio, y planificar intervenciones específicas según el nivel de riesgo de cada mujer. Lejos de ser un acto burocrático, esta evaluación debe ser un proceso clínico dinámico y continuo, que considere tanto aspectos biomédicos como contextuales y psicosociales.

En la atención primaria, existen diversas herramientas estandarizadas para estratificar el riesgo obstétrico, muchas de ellas integradas en la Cartilla Nacional de Salud, los lineamientos de la NOM-007-SSA2-2016 y otras guías clínicas nacionales e internacionales. Estas herramientas valoran variables como la edad materna, antecedentes obstétricos, enfermedades preexistentes, signos de alarma durante el embarazo actual, características socioeconómicas y situación emocional. Su aplicación sistemática permite identificar a las gestantes que requieren mayor vigilancia, derivación a segundo nivel o atención especializada.

Con base en esta evaluación, los embarazos se clasifican en riesgo bajo, medio o alto, dependiendo de la probabilidad de que se presenten complicaciones que afecten la salud materna o fetal. El embarazo de alto riesgo incluye casos como preeclampsia, diabetes gestacional, amenaza de parto pretérmino, embarazo múltiple, placenta previa o condiciones médicas graves como enfermedades cardíacas o renales. Esta clasificación no solo orienta la frecuencia y tipo de seguimiento, sino también el lugar más adecuado para el parto y la necesidad de asistencia especializada.

Además, esta estratificación permite diseñar estrategias de seguimiento intensivo e intervenciones diferenciadas. Las mujeres con embarazos de alto riesgo requieren controles más frecuentes, estudios diagnósticos específicos, atención multidisciplinaria y, en muchos casos, hospitalización o referencias oportunas a unidades de segundo o tercer nivel. También es necesario brindar consejería y apoyo emocional, ya que el conocimiento de su situación de riesgo puede generar ansiedad, miedo o frustración. El acompañamiento debe ser integral y empático.

Finalmente, es importante recalcar que la evaluación del riesgo obstétrico debe actualizarse durante todo el proceso gestacional, ya que nuevas condiciones pueden surgir en cualquier etapa. La vigilancia continua, la comunicación efectiva entre niveles de atención y la participación activa de la mujer en el monitoreo de su salud son claves para una atención obstétrica centrada en la prevención, la seguridad y el respeto a los derechos reproductivos.

Conclusión

• La mayoría de los factores de riesgo pueden ser identificados y gestionados.
• La detección temprana y el abordaje integral reducen la mortalidad materna.
• Enfoque intersectorial y basado en derechos humanos es esencial.

La identificación oportuna de los factores de riesgo asociados a la morbilidad y mortalidad materna representa una de las estrategias más efectivas para prevenir complicaciones graves y salvar vidas. A pesar de la complejidad de los determinantes que intervienen en los desenlaces obstétricos, la mayoría de estos factores pueden ser detectados mediante una atención prenatal rigurosa, sistemática y centrada en la persona.

Desde los factores biológicos y obstétricos hasta los sociales, culturales y del sistema de salud, cada dimensión aporta información clave para la estratificación del riesgo y la planificación de cuidados diferenciados. No se trata solo de prevenir emergencias, sino de garantizar que cada mujer o persona gestante reciba una atención segura, digna y acorde a sus necesidades particulares. En este sentido, la detección temprana y el abordaje integral permiten no solo reducir la mortalidad materna, sino también mejorar la calidad de vida y el bienestar durante y después del embarazo.

Sin embargo, ninguna estrategia clínica será suficiente sin un enfoque intersectorial, que articule los servicios de salud con políticas sociales, educativas y de justicia, y sin una mirada basada en los derechos humanos, que reconozca a las mujeres como titulares de derechos y no como receptoras pasivas de servicios. Esto implica eliminar las desigualdades estructurales, erradicar la violencia de género, garantizar el acceso universal a la atención médica de calidad y promover activamente la autonomía reproductiva.

Solo a través de un compromiso sostenido, informado y ético, será posible construir sistemas de salud capaces de responder de manera efectiva a los factores de riesgo que hoy siguen cobrando vidas evitables.